随着我国人口老龄化和生活方式的变化，慢性病的患病率逐年上升。慢性病病程长、并发症多，不仅严重影响患者生活质量，还给家庭和社会带来沉重的经济负担。基层医院作为慢性病管理的第一道防线，承担着重要的健康管理职责。全科医生作为基层医疗的核心力量，在慢性病的预防、筛查、诊断、治疗和长期随访中发挥着关键作用。
慢性病健康管理的重要性
慢性病健康管理是指通过系统的干预措施，延缓疾病进展、减少并发症、提
高患者生活质量。其核心在于“早发现、早诊断、早治疗”和“长期规范化管理”。基层医院在慢性病管理中的优势包括：贴近社区：基层医疗机构与居民距离近，便于长期随访和健康干预。连续性服务：全科医生能够提供从预防到康复的全周期管理。成本效益高：早期干预可减少急性发作和住院需求，降低医疗费用。
基层医院慢性病健康管理的
实施策略
建立慢性病筛查和风险评估体系
高危人群筛查：针对40岁以上人群、肥胖者、有家族史者等，定期开展血压、血糖、血脂检测。
健康档案管理：利用电子健康档案（EHR）记录患者的健康数据，便于动态监测和风险评估。
分级管理：根据患者的疾病严重程度和并发症风险，分为低危、中危、高危三级，制定个体化管理方案。
提供规范化诊疗和个性化干预
遵循指南：依据国家慢性病诊疗指南进行规范化治疗。
个体化用药：考虑患者的年龄、合并
症、药物耐受性等因素，调整治疗方案。
非药物干预：包括饮食指导、运动建议、戒烟限酒、心理疏导等。
加强患者教育和自我管理能力
健康宣教：通过社区讲座、宣传手册、微信公众号等方式普及慢性病知识。
自我监测培训：教会患者使用血压计、血糖仪，并记录数据，提高依从性。
家庭支持：鼓励家属参与管理，如督促服药、调整饮食等。
建立多学科协作和转诊机制
团队协作：全科医生与护士、公共卫生医师、营养师、康复师等组成慢性病管理团队。
双向转诊：对病情复杂或控制不佳的患者，及时转诊至上级医院；待病情稳定后，回基层医院继续管理。
利用信息化手段提升管理效率
远程监测：通过智能设备（如可穿戴设备）实时监测患者血压、血糖等数据。
互联网医疗：利用线上问诊、健康管理APP等提高随访效率。
大数据分析：通过健康数据挖掘，优化管理策略，预测疾病风险。
全科医生在慢性病管理中的
核心角色
健康守门人：全科医生是居民健康的“第一接触者”，负责慢性病的早期筛查和诊断。通过问诊、体检和辅助检查，及时发现高危人群并干预。
治疗方案的制定者和调整者：全科医生需根据患者病情制定长期治疗方案，并定期评估疗效，调整药物或非药物干预措施。
患者教育的实施者：全科医生需用通俗易懂的语言向患者解释疾病知识，提高其健康素养和自我管理能力。
长期随访的管理者：慢性病管理的关键在于长期坚持。全科医生通过定期随访（如高血压患者每1-3个月复查一次）监测病情变化，防止并发症发生。
多学科协作的协调者：全科医生需与专科医生、护士、公共卫生人员等协作，确保患者获得全面、连续的医疗服务。
基层医院慢性病管理的
挑战与对策
挑战：患者依从性差：部分患者不按时服药或复诊。医疗资源有限：基层医院设备、药物、人员不足。信息化建设滞后：部分基层机构尚未建立完善的电子健康档案系统。
对策：加强医患沟通：通过耐心解释和定期提醒提高患者依从性。政策支持：争取政府投入，改善基层医疗条件。培训提升：加强全科医生慢性病管理能力的继续教育。
慢性病健康管理是基层医院的重要职责，全科医生在其中扮演着关键角色。通过规范化诊疗、患者教育、多学科协作和信息化手段，基层医院可以有效提升慢性病管理水平，降低并发症发生率，提高患者生活质量。未来，随着分级诊疗制度的完善和智慧医疗的发展，基层慢性病管理将更加高效、精准，为“健康中国”战略的实现贡献力量。
